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【指南共識劃重點】患者自控鎮(zhèn)痛臨床應用規(guī)范專家共識

2024-11-29 14:39

Luffy醫(yī)學頻道

關注

PCA 的發(fā)展歷程

20 世紀 70 年代初，Sechzer 提出 PCA 按需鎮(zhèn)痛原則，1976 年第一臺 PCA 泵問世。

1993 年中國內地引進 PCA 理念，1994 年應用電子鎮(zhèn)痛泵，之后 PCA 泵不斷發(fā)展更新換代，智能化 PCA 泵提高了治療的精確性、可靠性及安全性。

PCA 的定義與優(yōu)勢

定義：將特制微量儲藥裝置連接患者，持續(xù)注入鎮(zhèn)痛藥物，患者可自控增加注藥量，泵參數由麻醉科醫(yī)生調節(jié)。

優(yōu)勢：用于急性和慢性疼痛治療管理，解決不同患者、時刻和疼痛強度下的鎮(zhèn)痛要求，減少疼痛個體化差異，提高患者滿意度。

共識制定方法與依據

檢索多個數據庫相關文獻，由中華醫(yī)學會麻醉學分會牽頭，組織專家以循證醫(yī)學為證據，結合臨床經驗討論修訂形成共識。

參考數字評分法（NRS）、視覺模擬評分法（VAS）和定量系統(tǒng)評價證據分級工具（GRADE）等標準。

PCA 泵參數設置

包括藥物濃度、負荷量、持續(xù)給藥（背景劑量）、單次劑量（追加量）、鎖定時間、單位時間最大劑量、泵藥速度等。

記錄患者總按壓數與實際進藥數、泵窗屏顯示、所剩藥液容量等實時記錄參數，可用于評價鎮(zhèn)痛效果。

PCA 鎮(zhèn)痛用藥

阿片類藥物：如芬太尼系列、嗎啡等。

非甾體抗炎藥物：如氟比洛芬酯注射液等。

局部麻醉藥物：如羅哌卡因等。

鎮(zhèn)痛輔助藥物：如右美托咪定等，部分止吐藥不推薦放入 PCA 泵。

PCA 常用臨床途徑

PCIA

藥物選擇以強效阿片類為主，適用于多種疼痛情況，有絕對和相對禁忌證，優(yōu)點是適應證廣泛，缺點是個體鎮(zhèn)痛效果差異大。

可采用多種鎮(zhèn)痛效果評估方法。

硬膜外 PCA

需阿片類藥物與長效局麻藥聯合，有適應證、禁忌證，優(yōu)點包括有利于患者早期活動等，缺點與操作和藥物應用有關。

鎮(zhèn)痛效果評估方法包括疼痛客觀評估法等。

其他途徑：如皮下 PCA、蛛網膜下腔 PCA、蛛網膜下腔穿刺給藥后 PCEA、靶控輸注 PCA、外周神經阻滯等，各有特點。

PCA 前的評估與患者家屬培訓教育

術前評估：APS 跨學科管理團隊了解患者相關情況，醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士執(zhí)行，持續(xù)評估鎮(zhèn)痛療效，監(jiān)測不良反應。

術前宣教：向患者及家屬介紹 PCA 泵原理、安全性及使用要點，強調不可自行調整參數。

智能化 PCA 結構

由智能鎮(zhèn)痛終端（包括智能輸注驅動裝置和一次性專用儲液藥盒）、基站和中央鎮(zhèn)痛監(jiān)控臺組成。

PCA 規(guī)范管理系統(tǒng)

操作管理：執(zhí)行 “疼痛云病房” 或 “疼痛虛擬病房” 管理模式，APS 團隊負責相關工作，采用雙方核查制度。

質量控制管理：包括數據采集規(guī)范化、實時跟蹤標準化、信息儲存數字化、質量控制智能化等。

PCA 典型配方

針對不同患者群體（如手術后患者、分娩鎮(zhèn)痛產婦、內科心絞痛患者、癌痛患者、成人重癥疼痛患者等）給出了具體的藥物推薦意見。

手術后患者 PCIA 方法推薦意見

強阿片類藥物：推薦嗎啡、舒芬太尼、氫嗎啡酮（證據等級：B；推薦級別：強烈；共識度：100.0%）。

受體部分激動 - 拮抗劑：推薦（證據等級：B；推薦級別：強；共識度：80%）。

芬太尼：推薦（證據等級：C；推薦級別：弱；共識度：37.2%）。

羥考酮：推薦（證據等級：C；推薦級別：弱；共識度：60.0%）。

非甾體抗炎藥物：推薦氟比洛芬酯（證據等級：B；推薦級別：強；共識度：86%）。

鎮(zhèn)痛輔助類藥物：推薦右美托咪定、艾司氯胺酮等（證據等級：B；推薦級別：強；共識度：97.7%）。

聯合輔助類藥物：推薦地塞米松、氟哌利多、昂丹司瓊、阿扎司瓊、托烷司瓊等（證據等級：B；推薦級別：強；共識度：93.0%）。

輔助類藥物：推薦加巴噴丁、普瑞巴林（證據等級：C；推薦級別：弱；共識度：16.3%）。

手術后患者 PCEA 方法推薦意見

單泵 PCEA 鎮(zhèn)痛：用強阿片類藥物 LCP 模式給藥，推薦舒芬太尼、氫嗎啡酮和長效局麻藥羅哌卡因、左旋布比卡因（證據等級：B；推薦級別：強烈；共識度：100%）。

雙泵 PCEA 鎮(zhèn)痛：國外推薦 A 泵 0.2% 羅哌卡因 8 - 12ml/h 持續(xù)輸注，B 泵用 0.1% 嗎啡 PCIA；國內推薦 A 泵 0.2% 羅哌卡因 4 - 6ml/h 持續(xù)輸注，B 泵用 0.01% 嗎啡 PCEA（證據等級：C；推薦級別：弱；共識度：60%）。

PNB + PCEA：用于手術后患者鎮(zhèn)痛（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：95.3%）。

分娩鎮(zhèn)痛不同途經推薦意見

PCIA：用于分娩鎮(zhèn)痛產婦（證據等級：C；推薦級別：弱；共識度：16.3%）。

PCEA：用于分娩鎮(zhèn)痛產婦（證據等級：C；推薦級別：強烈；共識度：100%）。

TCI - PCA：用于分娩鎮(zhèn)痛產婦（證據等級：C；推薦級別：弱；共識度：18.6%）。

內科心絞痛不同途經推薦意見

PCIA：用于內科心絞痛患者（證據等級：C；推薦級別：弱；共識度：74.4%）。

PCEA：用于內科心絞痛患者（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：86.0%）。

癌痛患者不同途經推薦意見

PCIA：中度癌痛患者采用單純 PCA 按需給藥模式（證據等級：D；推薦級別：強；共識度：95.3%）。

PCIA 哌替啶：不推薦用于癌痛治療（證據等級：C；推薦級別：拒絕推薦；共識度：0%）。

PCEA：重度癌痛患者應用 PCA 前多維度評估，采用強效 μ 阿片受體激動劑 PCA 滴定（證據等級：C；推薦級別：強；共識度：86%）。